UP Coaching & Counseling   Helmi van de Moosdijk    Balisboom 24 5715 BZ Lierop Tel.: 06 - 30 55 31 92 E-mail:  info@upcc.nl    www.upcc.nl

UP Coaching & Counseling

Helmi van de Moosdijk
Balisboom 24
5715 BZ Lierop
Tel.: 06 - 30 55 31 92
E-mail: info@upcc.nl

www.upcc.nl

INTAKEFORMULIER RELATIETHERAPIE:

Gegevens cliënt 1
Gegevens cliënt 2
Wat is de hulpvraag?
Is er een diagnose van huisarts/specialist?
Was er in het verleden (of is er momenteel) sprake van psychologische of psychiatrische behandeling? Indien ja, graag de naam van de vorige therapeut en/of behandelvorm.
Gebruikt u medicijnen?
Eventuele nadere informatie in het belang van de therapie:
Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek wordt doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten?

ALGEMENE BETALINGSVOORWAARDEN NEDERLANDSE ASSOCIATIE VOOR PSYCHOTHERAPIE.

Artikel 1.

Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle behandelovereenkomsten tussen de therapeut en de cliënten.

Artikel 2.

De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 75,00 per sessie (1 uur).

De betaling vindt plaats na afloop van elke sessie (gepast contant of via pinbetaling). U ontvangt dan per omgaande een digitale factuur per mail voor een eventuele declaratie bij uw zorgverzekeraar. De therapie wordt gedeeltelijk vergoed (door vrijwel alle zorgverzekeraars) binnen de aanvullende zorgverzekering, categorie alternatieve zorg/psychosociale zorg. Beroepsvereniging is V.I.T. (vereniging voor integraal therapeuten), registratienr: 332.09.A. Registertherapeut BCZ, licentienr: 103078R. AGB code praktijk: 9018666. AGB code 90040232.

Artikel 3.

Afspraken moeten uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling geannuleerd worden. Bij niet-annuleren of bij annulering binnen 24 uur voor de afspraak is de therapeut gerechtigd de gereserveerde tijd naar redelijkheid en billijkheid aan de cliënten in rekening te brengen.

Vanaf 25 mei 2018 geldt de nieuwe wet op privacy (AVG). Dat betekent dat het waarborgen van de privacy van cliënten moet worden vastgelegd. Alle informatie m.b.t. privacy staat achter de gelijknamige button op de website www.upcc.nl